原创华山感染华山感染
01
古老而危险的传染病
对于传染病来说，新冠目前无疑是这个世界的绝对主角，是众人瞩目的焦点。但今天这个特殊的日子，却应该属于另一种症状相似的传染病，它的“杀伤力”完全不输新冠，甚至更为流行、更为致命，被称为“白色瘟疫”，严重威胁着人类的健康。
那就是结核。
在世界结核病日，让我们一起聊聊你可能并不知道的结核病。
结核病早早地征服了人类，可以追溯到新石器时代的史前人。结核病虽然古老，却并没有被历史的洪流抛弃，相反紧紧依偎着人类生存至今。结核，离我们并不远！
自年以来，结核病一直是传染病的全球头号杀手。据世界卫生组织（WHO）发布的年《全球结核病报告》数据，年全球新发结核病患者近万，中国新发结核病患者83.3万；每年全球约有万人因结核死亡，也就是每天约有人死于结核病。
结核病是由一种称为结核分枝杆菌的细菌引起的。细菌通常攻击肺部，但是结核菌可以攻击人体的除了毛发之外的任何部位，比如皮肤结核、肾结核、脊柱结核和中枢神经系统结核、骨结核、生殖器结核等等，后者是造成育龄期女性不孕的重要原因之一。
结核菌的传染性强。如果肺结核患者咳嗽、打喷嚏，吐痰，就会排出包含细菌的液滴在空气的悬浮颗粒中生存数小时，或者随呼吸道飞沫被人体吸入。但是结核很少通过以下的途径传播：
握手
分享食物或饮料
触摸结核病患者使用的床单或马桶座圈
共用牙刷
接吻
感染者可能出现一些典型的症状：咳嗽、咯血、胸痛、慢性发热、虚弱或是疲劳、发冷、盗汗、体重减轻、食欲不振。因此，如果出现咳嗽、咳痰超过两周，需警惕可能患上了肺结核，应及时就医。
年，诞生了首支结核疫苗卡介苗，大大降低了儿童重症结核的发生率，对14岁以下的儿童提供较好的保护，但也不能%预防结核发生。
年，首款有效药物链霉素问世，此后20年里，随着异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等药物相继合成，这4款药物联合使用6个月的结核病治疗方案，让药物敏感的结核治愈率超过90%。
尽管卡介苗和抗结核药物的出现令人振奋，也一度让全球结核发病率大幅度降低。但是来自这一古老疾病的威胁和挑战，尚无结束。人类距离“终止结核”的目标还有很长的一段路要走。中国作为全球结核病病例负担第三的国家，在活动性结核、潜伏性结核管理和控制上也存在着诸多困难。
我们以耐多药结核病、潜伏性结核感染为例，带大家了解消除结核病的难点，也是我们华山感染团队的工作重点。
02
来自耐多药结核的威胁
中国新发结核病患者中有7.1%的耐药/耐多药结核病患者，超过20%的复治患者是耐药/耐多药结核病。耐多药结核病占利福平耐药结核病患者的74%。
和其他感染性疾病一样，耐药患者的治疗将非常棘手。因为对最有效的抗痨药物利福平和异烟肼已经出现耐药，耐多药结核治疗往往需要更多二线治疗药物，疗程也延长至1-2年。但即使如此，耐多药结核病治疗成功率并不理想，年全球治疗的成功率为56%，而中国仅52%。
雪上加霜的是，这类患者多数分布在我国经济欠发达地区，经济条件薄弱，且不少是家庭经济顶梁柱，由于传统治疗疗程长达2年，尚不能免费治疗，患者及其家庭将面临长时间的收入丧失、数万到数十万元的医疗负担，即便患者付出了上述高昂代价，治疗成功率也仅50%。面对着人财两空的风险，不少经济困难的患者及家庭被迫放弃治疗或只接受早期的不充分治疗，无奈接受病情进展的现实，直到生命垂危时再去被迫寻求急救。这些反复迁延不愈的患者存在极大的社区耐药结核病传播风险。
疗效不佳与管理不善是产生耐药的主要原因，管理不善也源自过去治疗方案本身的缺陷给管理带来了极大的挑战，因此，从治疗方案入手，采用疗程更短、早期痰菌转阴更快，治愈率更有保障、无需注射剂的全口服短程方案有望在多个层面降低耐药结核病的管理难度，再围绕这一策略的落地实施匹配资源对结核病高发的经济欠发达地区提供全方位帮扶，有望打开耐药结核病防控的新局面。
华山感染团队在国家重大科医院发展中心资助下，在中国防痨协会领导下，在耐多药结核病治疗优化潜行耕耘近十年，目前正在进行的TB-TRUST项目正在实施条件下探索适合中国国情的耐药结核病全口服短程治疗策略，有望为中国耐多药结核病群体治疗带来新突破。
03
潜伏性结核感染与结核终结
我国平均每4人就有一位结核感染者，在中国这个数字是3.5亿，非常庞大的人群。这个数字会让很多人感到惊讶不已，实际上，这里说的结核感染并不是指活动性结核病的患者。结核分枝杆菌进入人体后，并非每个感染结核菌的人都会生病。95%的患者进入潜伏性结核感染（Latenttuberculosisinfection,LTBI）的状态，而只有5%的患者会在感染后直接出现活动性感染。
潜伏性结核感染者体内的结核分枝杆菌“潜伏”在人体内，他们没有任何临床表现，也不具备传染性。细菌们在静候时机，一旦你出现免疫力下降，免疫系统不能控制分枝杆菌结节，病原体就会攻击人体，扩散到其他器官。这种感染被激活的发生率在LTBI的一生中约为5~10%。
由于潜伏性结核感染者体内结核菌量少，尚无直接检测细菌本身的方法，因此诊断主要依靠检测宿主的免疫反应。可以通过结核菌素试验（tuberculinskintest，TST）和T细胞γ干扰素释放试验（Interferon-γreleaseassays，IGRAs）来明确患者体内存在被结核菌激活过的T细胞，间接证实机体存在结核菌。后者因为避免了卡介苗和其他分枝杆菌的干扰，诊断性能更优。
我们知道诊断的目的是干预。其实，我们对这些潜伏着的结核菌并非束手无策，通过预防治疗药物可以逆转LTBI进展为活动性结核的风险。尤其是对于结核发病的高风险人群，强烈推荐潜伏性结核感染的筛查和预防治疗，可以显著降低活动性结核的发生：
HIV患者
肺结核患者的成人及儿童接触者
开始接受TNF-α拮抗剂治疗的患者
接受透析治疗的患者
接受器官移植或者骨髓移植的患者
矽肺病患者等
世界卫生组织推荐以下治疗方案用于LTBI预防性治疗：6个月异烟肼单药治疗，或9个月异烟肼单药治疗，或3~4个月异烟肼联合利福喷丁每周一次治疗（3RPT/INH），或3~4个月异烟肼联合利福平治疗，或者3~4个月利福平单药治疗。但是这些预防治疗方案仍存在治疗时间长，依从性差的问题，可能不适合中国人群的药物代谢背景。
华山感染团队在国家重大科技专项支持下，率先在国内开展了矽肺人群中短程预防治疗方案3RPT/INH，即每周一次，共12剂的异烟肼联合利福喷丁的随机、对照临床试验，发现3RPT/INH组相比观察组活动性结核的发病率降低50%以上。鉴于该方案药物剂量及耐受性仍有提升空间，因此团队在此基础上探索了更加适合中国的超短程预防治疗方案，安全性明显优于3RPT/INH，依从性显著提高，而有效性相当，并将在其他高危人群中开展进一步探索。
终结结核流行
自由健康呼吸
年3月24日，伟大的德国医学家罗伯特﹒科赫发现了结核病的元凶-结核分枝杆菌。为纪念这一重大发现，同时提高公众对结核病的认识，年世界卫生组织(WHO)将每年3月24日作为世界防治结核病日(WorldTuberculosisDay)。
年3月24日，是第26个世界防治结核病日，WHO的宣传主题是TheClockisTicking，我国的宣传主题是“终结结核流行，自由健康呼吸”。结核的终结在不远的未来，让我们积极行动起来，参与结核病防治。
值此，华山感染
