早期白癜风可以治疗好 http://m.39.net/pf/a_5683025.html调查对象ID
姓名：性别年龄
身份证号码：
出生日期：年月日家庭住址省/市县/区乡/镇/社区/_村
调查日期年月日
一、吸烟史
1.吸烟口(1.是2.否)。若是，每天吸烟支数，吸烟年数
吸烟史-包年(每天吸烟支数/20×吸烟年数)
2.是否已戒烟口(1.是2.否)。若是，已戒烟年。
3.接触二手烟口(1.是2.否)。若是，接触年，接触环境口(1.家2.公司3.公共场所)
二、职业、生活史
1、曾长期从事接触粉尘、石棉、化工等职业囗(1.是2.否）。
若是，曾经职业，任职年。
2、近10年居住环境周围米内是否有污染源（冶炼、化工、焦化等）口（1.有2.无）。
若有，周围污染源为，居住年。
3、长期在厨房做饭口(1.是2.否)。
若是，厨房油烟情况_(1.很多2.多3.一般4.无)
三、病史
1、慢性肺部疾病病史囗(1.有2.无)。
具体疾病(1.哮喘2.慢性支气管炎3.肺气肿4.矽肺5.肺结核6.肺纤维化7.支气管扩
张)，其他
2、曾被诊断过癌症囗(1.是2.否)，具体情况
四、家族史
1、直系亲属(父母、子女、兄弟姐妹）是否有癌症病史囗(1.有2.无）
若有，具体情况
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