病例摘要
基本信息
患者张XX,女,57岁,因“间断性发热伴咳嗽三年,再发伴胸闷气喘五天”入院。
现病史
3年前患者受凉后出现发热,热峰40.0℃,无畏寒、寒战,伴流涕、咳嗽,多白痰,伴胸闷气喘,后至A院就诊。
查血常规:白细胞计数13.16*10^9/L,中性粒细胞百分比90.1%;超敏CRP.8mg/L,降钙素原2.59ng/mL,血气分析:pH7.45,PaOmmHg,PaCOmmHg,胸部CT提示两肺间质性炎症。
予吸氧、“哌拉西林他唑巴坦、莫西沙星、奥司他韦”等治疗,患者热峰不退,气喘明显,并且出现乏力、多汗,急查血气分析:pH7.46,PaOmmHg,PaCOmmHg,胸部CT:两肺广泛分布片絮状密度增高密度影(无原片),转ICU。
下病重,升级“美罗培南”,并予无创机械通气,后患者体温逐渐降至正常,气喘改善,复测血气pH7.47,PaOmmHg,PaCOmmHg,后出院。此后患者因发热、咳嗽住院1-2次。
年11月5日患者受凉后出现发热,热峰38.6度,无规律性,伴干咳,活动后胸闷不适,家中休息后未缓解,遂来我院就诊。门诊完善血常规、CRP、胸部CT等检查后,11月9日拟“两肺病灶查因”收住入院。
既往史
有左乳腺结节病史3年,平素体健,无明确高血压、糖尿病、肺结核等病史。
个人史
长期居住南京,周围环境良好(无化工厂等),否认烟酒史。否认*物、放射物、粉尘接触史,否认疫水疫源地接触史。
家族史
无特殊。
体格检查
体温36.5℃,脉搏80次/分,呼吸21次/分,血压/83mmHg,SpO%。神志清,精神萎。口唇紫绀,双肺语颤对称,无胸膜摩擦感;双肺叩诊清音,双肺呼吸音粗,两下肺可闻及少许湿罗音。心率80次/分,心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无压痛或反跳痛,双下肢轻度可凹陷水肿。
附相关入院资料:
年6月A院:胸片
年2月3日B院:胸片
年11月8日胸科门诊:血常规+CRP
年11月8医院门诊:肝肾功能电解质+BNP
年11月9日患者入院胸部CT
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